Læger: Forkert brug af D-dimer prøver fører til unødige bekymringer hos patienten
Ekstra undersøgelser, dyre CT-scanninger og skadelig radioaktiv stråling. Det er ikke uden omkostninger for hverken patient eller sundhedsvæsen, at forbruget af D-dimer analyser er for højt. Vælg Klogt er klar med ny anbefaling, der skal mindske unødvendigt brug.
D-dimer. Det er næppe noget, de fleste danskere har hørt om før, men det er en analyse af blod, som bliver bestilt lidt for rundhåndet i det danske sundhedsvæsen. Og som hvert år giver anledning til et utal af ekstra undersøgelser og CT-scanninger, hvor patienter blandt andet udsættes for radioaktiv stråling – uden grund.
Blodprøveanalysen bruges til at finde protein-rester fra nedbrudte blodpropper, der cirkulerer i blodbanen, og det gør den ganske godt – den finder 19 ud af 20 tilfælde, hvor patienten har blodprop i lungen. Den er til gengæld så uspecifik, at den også viser falsk-positive svar i rigtig mange tilfælde. Og det medfører unødvendige opfølgende undersøgelser.
Vælg Klogt er derfor klar med en ny anbefaling, der lyder:
"Undgå test af D-dimer før der er foretaget en klinisk vurdering af sandsynligheden for blodprop i lungerne – ved lav eller moderat sandsynlighed, anbefales test af D-dimer, mens testen ikke kan bruges ved høj sandsynlighed."
Rutiner, arbejdspres og behov for tryghed er en del af forklaringen
Prøven bliver oftest bestilt i den præhospitale fase, hvor en patient for eksempel ringer til akuttelefonen med åndenød. Ifølge Niels Holmark Andersen, som er overlæge på Kardiologisk afdeling på Aalborg Universitetshospital, er en del af årsagen til overforbruget netop, at prøven bliver bestilt på baggrund af et telefonopkald. Det kræver nemlig en fysisk vurdering af den enkelte patient, før det giver mening at teste for D-dimer.
Sammen med Casper Falster, læge og ph.d.-studerende på Lungemedicinsk afdeling, Odense Universitetshospital, har Niels Holmark Andersen blandt andet afdækket retningslinjerne gennem de seneste 20 år – og her står det klart og tydeligt, at prøven kun skal bestilles, efter at man har set og vurderet patienten.
Derfor er det ikke manglende faglig konsensus og evidens, men snarere fastgroede rutiner, arbejdspres og behovet for tryghed, der er skyld i, at prøven bliver bestilt i et for stort omfang:
Vi er oppe imod vaner og traditioner – det er i sig selv svært at ændre. Men vi er også i et system, hvor tingene skal gå hurtigt – der skal være et vist flow i patientens forløb – samtidig med, at vi skal være grundige. Og så er der selvfølgelig også frygten for at overse noget, som især får yngre læger til at helgardere sig, siger Niels Holmark Andersen, der selv har mange års erfaring som læge.
Når man har sagt A, må man også sige B
Casper Falster er selv yngre læge og genkender problematikken. Når analysen først er bestilt, og den viser forhøjet D-dimer, så føler man ikke, at man har noget valg:
Man bliver stillet i en svær situation: Kan man risikere at overse noget alvorligt? Man kan føle, at man er nødt til at sige B, når der først er sagt A. Ellers kan man ikke lægge sig trygt på hovedpuden om aftenen, siger Casper Falster.
Samtidig kan det være svært at forklare en patient, at selvom blodprøven viser forhøjet D-dimer, så er det ikke nødvendigt med yderligere undersøgelser, fordi det er et faktum, at prøven giver mange falsk-positive svar, fortæller han:
For den enkelte patient er det måske rart at få dobbelttjekket, om der er noget, men i et samfundsperspektiv er det ikke hensigtsmæssigt. Derfor er det bedst for os alle sammen, hvis vi kun bestiller blodprøven i de tilfælde, hvor der rent faktisk er en begrundet mistanke. Så slipper patienterne for bekymringer og vi kan bruge vores krudt på undersøgelser, der rent faktisk giver værdi for patienten.
Links
Studie: Korrekt brug af D-dimer giver færre CT-scanninger og flere positive fund
Et fald i antallet af scanninger samtidig med, at andelen af scanninger med positive fund er steget. Det er resultatet, hvis man holder sig til guidelines, der siger, at man først skal bestille D-dimer, når patienten er vurderet fysisk, viser et studie.
Kilde: Mandatory adherence to diagnostic protocol increases the yield of CTPA for pulmonary embolism