Antibiotika til urinsvejsinfektion

Det er alment kendt og accepteret, at vi skal bruge antibiotika med omtanke, for at undgå resistens. Alligevel bruger vi stadig for meget unødvendig antibiotika i sundhedsvæsenet i Danmark. En væsentlig grund til overforbrug af antibiotika er, at der udskrives for meget medicin til behandling af blærebetændelse. Ofte udskrives antibiotika blot på baggrund af fund af bakterier i urinen, og uden kliniske symptomer på blærebetændelse. Og det er imod anbefalingerne. Danmark har nemlig gennem længere tid haft en målrettet indsats på antibiotikaområdet.

Derfor lyder Vælg Klogts anbefaling:

"Undgå at give antibiotika mod bakterier i blæren, hvis der ikke er symptomer, på nær hos børn, gravide og patienter, der skal opereres i urinvejene."

Læs mere om baggrunden for anbefalingen i materialepakken for workshoppen.

Baggrund

Rationale bag anbefalingen
Symptomer på blærebetændelse kan være hyppig vandladning (flere gange i timen), smerter ved vandladning (svie og brænden), stærk vandladningstrang, smerter ved kønsbenet, smerter ved fyldning af blæren, lette lændesmerter og/eller flankesmerter, feber, lindring efter vandladning, synligt blod i urinen og ildelugtende urin.

Bakterier i blæren er ufarligt, hvis ikke der er symptomer på blærebetændelse – med få undtagelser, hvor andre hensyn skal tages, for eksempel hos børn, gravide og patienter der skal opereres i urinvejene. En positiv urintest (urinstix eller laboratorie urindyrkning) uden symptomer på blærebetændelse, kan være udtryk for en forurenet urinprøve eller en fredelig tilstand, hvor bakterierne ikke generer blærens slimhinde, og derfor ikke giver anledning til problemer.

Undersøgelser viser, at bakterier i blæren, hvor der ikke er symptomer, hverken øger risikoen for sygdom eller død. Antibiotikabehandling forebygger end ikke forekomsten af blærebetændelse, så behandlingen er nytteløs. Derfor skal bakterier i blæren uden symptomer ikke behandles med antibiotika – og urinen bør kun undersøges for bakterier, når der er symptomer på blærebetændelse.

Overflødig antibiotikabehandling kan medføre bivirkninger og fremme resistente organismer (modstandsdygtighed over for antibiotika) – som er en trussel mod folkesundheden.

Afgrænsning

Afgrænsningen af anbefalingen er patienter, som har fået påvist bakterier i urinen, enten ved urinstix eller urindyrkning, og hvor der ikke er symptomer på blærebetændelse.

Urinstix

Urinstix er en hurtig screeningsmetode til at undersøge for nitrit og leukocytter i urinen, hvis der er mistanke om en bakteriel infektion i urinvejene.

• Nogle bakterier i urinvejene omdanner nitrat (som naturligt forekommer i urinen) til nitrit, fx E. coli. En positiv nitrit-test er derfor tegn på, at der er bakterier i urinen. Det er imidlertid ikke alle bakterier, der omdanner nitrat til nitrit, så et negativt udslag for nitrit kan ikke afvise en blærebetændelse.
• Leukocytter (hvide blodlegemer) er en del af immunforsvaret, der beskytter kroppen mod bl.a. bakterielle infektioner. Et positivt udslag for leukocyt kan derfor være tegn på en infektion i blæren. Tilblanding af en smule udflåd i urinprøven kan imidlertid resultere i en positiv test (falsk positivt resultat). Leukocytfeltet kan endvidere være positivt ved tilstande, der ikke skyldes infektion, fx nyresten og tumorer i urinvejene.

Ved brug af nitrit-leukocyt-urinstix er det meget sandsynligt, at der er tale om blærebetændelse, hvis begge felter er positive. En undersøgelse har vist, at der er 16% sandsynlighed for en falsk negativ test. Er begge felter negative er det også ret sandsynligt, at der ikke er en blærebetændelse. Samme undersøgelse har vist, at der er mindre end 2% sandsynlighed for et falsk positivt testresultat, hvis begge felter er negative. Hvis det ene felt er positivt (oftest leukocytfeltet) og det andet negativt (oftest nitritfeltet), har testen ingen diagnostisk værdi. Urinprøven, som undersøges med urinstix, skal være midtstråleurin for at undgå forurening af prøven.

Bakterier i urinen

Bakterier i urinen er hyppigst hos kvinder og risikoen stiger med alderen. Det er ufarligt for de fleste, hvis der ikke er symptomer på blærebetændelse. Symptomer opstår, hvis bakterierne invaderer slimhinden i blæren.

Urindyrkning og resistensbestemmelse

Urindyrkning er en undersøgelse, som bestemmer om der er bakterier i urinen, samt hvilke(n) type(r) bakterie(r), der forårsager infektionen. Det er den sikreste metode til at påvise bakterier i urinen. Tolkning af urindyrkningen sammenholdes med patientens symptomer.

Resistensbestemmelse er et supplement til urindyrkningen, som undersøger effekten af forskellige antibiotika over for de(n) bakterie(r), der er påvist i urinen.

Urindyrkning og resistensbestemmelse laves ud fra en midtstråle-urinprøve.

Symptomer på blærebetændelse

Symptomer på blærebetændelse defineres ifølge kliniske vejledninger som:

• Hyppig vandladning (flere gange i timen)
• Smerter ved vandladning (svie og brænden)
• Stærk vandladningstrang
• Smerter over kønsbenet
• Smerter ved fyldning af blæren
• Lette lændesmerter og/eller flankesmerter
• Feber Lindring efter vandladning
• Synligt blod i urinen
• Ildelugtende urin

Litteratur og kilder

1. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, Colgan R, DeMuri GP, Drekonja D, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of Americaa. Clinical Infectious Diseases. 2019;68(10):e83-e110. Tilgængeligt fra: https://academic.oup.com/cid/article/68/10/e83/5407612
2. Dansk Selskab for Almen Medicin. Urinvejsinfektioner i almen praksis [Internet]. September 2020. Tilgængeligt fra: https://www.dsam.dk/vejledninger/urinvejsinfektioner/urinvejsinfektioner-i-almen-praksis
3. Weiskopf J, Scott S. Asymptomatic bacteriuria, what are you treating? JAMA Intern Med. 2015;175(3):344-5. 
4. Ariathianto Y. Asymptomatic bacteriuria Prevalence in the elderly population. Australian family physician. 2011;40:805-9.
5. Abrutyn E, Mossey J, Berlin JA, Boscia J, Levison M, Pitsakis P, et al. Does asymptomatic bacteriuria predict mortality and does antimicrobial treatment reduce mortality in elderly ambulatory women? Ann Intern Med. 1994;120(10):827-33. 
6. Mody L, Juthani-Mehta M. Urinary tract infections in older women: a clinical review. Jama. 2014;311(8):844-54.
7. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om ordination af antibiotika - Til landets læger med flere [Internet]. København: Sundhedsstyrelsen. December 2012. Tilgængeligt fra: https://www.sst.dk/da/Udgivelser/2012/Vejledning-om-ordination-af-antibiotika---Til-landets-laeger
8.  Sundheds- og Ældreministeriet. National handlingsplan for antibiotika til mennesker - Tre målbare mål for en reduktion af antibiotikaforbruget frem mod 2020 [Internet]. København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Juli 2017. Tilgængeligt fra: https://www.sst.dk/da/nyheder/2017/~/media/031F24D886C84FF3B55FABF7F5AAE54E.ashx
9. Det Nationale Antibiotikaråd, Sundheds- og Ældreministeriet. Inspirationskatalog: 20 veje til at bruge mindre antibiotika [Internet]. København: Sundhedsstyrelsen. November 2019. Tilgængelig fra: https://www.sst.dk/da/Udgivelser/2019/Inspirationskatalog_-20-veje-til-at-bruge-mindre-antibiotika

Hvem har bidraget til arbejdet

• Dansk Selskab for Almen Medicin 
• Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi 
• Dansk Urologisk Selskab 
• Dansk Sygepleje Selskab 
• Dansk Selskab for Gynækologi og Obstetrik 
• Dansk Selskab for Geriatri 
• Danske Patienter 
• Alzheimerforeningen 
• Kontinensforeningen 
• Parkinsonforeningen
• Kvalitetsudvikling i Almen Praksis i Hovedstaden (KAP-H) 
• Selvstændig sygeplejerske med erfaring inden for ældre og blærebetændelse